apotheke-otzen

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Formular

Hiermit beauftrage ich die Altstadt-Apotheke in Schleswig, in meinem Namen meine Verordnung/-en (bzw. einen Ausdruck derselben) in meiner Arztpraxis abzuholen:

Mein Vorname und Nachname:

Mein Geburtsdatum:

Ich habe ein Rezept in folgender Arztpraxis bestellt:

Anmerkungen (falls gewünscht):

Meine Telefonnummer und/oder E-Mail-Adresse zur Rücksprache:

Ich hole meine Medikamente selbst in der Altstadt-Apotheke ab.
Bitte stellen Sie mir die Sachen per Bote zu.

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Danke!